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有医院担心亏损不敢收治复杂病人?医保局回应

发布时间:2024-01-10  来源:中国政府网  字体大小[ ]

  国家医保局答网民关于“按病组(DRG)付费改革中出现患者住院难、医院担费用等情况”的留言

  近期,有医生反映,按病组(DRG)付费改革后医院担心亏损,不敢收治病情复杂的病人;还有网民称亲属住院不满15天,被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

  国家医保局收到中国政府网转去的网民留言后,认真研究办理,作出如下答复:

  深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署,也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。2019年起,我局开展按病组(DRG)和按病种分值付费(DIP)试点,推进以按病种付费为主的多元复合支付方式工作。DRG是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,将每个住院病例对应进入不同的诊断相关组,使复杂的医疗行为可比较、可评价。按病种分值付费(DIP)是利用大数据优势,归集一定区域范围内全样本病例数据,通过对“疾病诊断”与“治疗方式”进行组合,穷举形成DIP病种,并选取覆盖绝大多数病例的DIP病种成为核心病种,确定病种的付费标准。DRG/DIP都是按病种付费的具体形式,与传统单病种付费相比,能够明显扩大覆盖的病种范围,提升管理精细度,并有效控制基金风险。在DRG/DIP试点工作中,形成了一套技术规范、分组方案和经办规程,各地不断完善核心要素调整、绩效评价、争议处理、总额预算管理等各项机制。同时,随着医保信息业务各项编码贯标落地,各试点地区医保结算清单及有关数据报送质量显著提升。

  DRG/DIP改革在用实用好参保人“保命钱”方面持续发力,医保杠杆作用显现,在引导医保、医疗、医药协同发展方面迈出了关键一步。实际付费地区个人负担水平普遍降低,基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。医保部门使用科学的管理工具,引导医疗机构提高了病案质量,加强了临床路径管理。在实际工作中,部分医疗机构管理较粗放,直接将病种平均费用当做最高“限额”,损害医务人员收入和参保人就医权益。相关情况请及时与医保部门反映,各地医保部门将按规定及时处理。

  下一步,我局将按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求,完善核心要素管理与调整机制,健全绩效管理与运行监测机制,形成多方参与的评价与争议处理机制,建立相关改革的协同推进机制。突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,使分组更加贴近临床需求及地方实际,使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值,通过系数管理,促进医疗服务下沉,大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

中国医疗信息网摘编亓淦玉

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